妊娠期糖尿病
妊娠期糖尿病（Gestational Diebetes Mellitus，GDM）系指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。发生率为1％一5％，是糖尿病的一种，是围产期的主要并发症之一。可能导致胎儿发育畸形、胎儿宫内窘迫、胎死宫内新生儿低血糖、巨大儿以及难产或者死产等并发症。
妊娠合并糖尿病属高危妊娠，对母儿均有较大危害。自胰岛素应用于临床，糖尿病孕产妇及其围生儿死亡率均显著下降。孕妇糖尿病的临床过程较复杂，至今母婴死亡率仍较高，必须引起重视。
妊娠合并糖尿病系指在原有糖尿病的基础上合并妊娠者或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。
妊娠与糖尿病间的影响
妊娠对糖尿病的影响
1、妊娠期血容量增加、血液稀释、胰岛素相对不足。胎盘分泌的激素(胎盘生乳素、雌激素、孕激素等)在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加近一倍。肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收减少，造成肾糖阈降低，使尿糖不能够正确反映病情，故不宜以此计算胰岛素的需要量。妊娠期间，随妊娠进展，空腹血糖开始下降，胎盘生乳素还具有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸。故妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。
2、分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。
3、产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，使胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖症。
糖尿病对妊娠的影响
对孕妇的影响
1、糖尿病患者多有血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊高征，其发病率较非糖尿病孕妇高4—8倍。子宫痛、胎盘早剥、脑血管意外发生率也增高。
2、糖尿病时白细胞有多种功能缺陷。趋化性、吞噬作用、杀菌作用均显著降低。糖尿病孕妇极易在妊娠期及分娩期发生泌尿生殖系统感染，甚至发展为败血症。
3、羊水过多发病率较非糖尿病孕妇增加10倍，原因不明，可能与羊水中古糖量过高．刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。
4、因胎儿发育较大，常导致胎儿难产及软产道损伤。由于巨大儿或某些胎儿紧急情况，手术产率增高。
5、由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使子宫收缩乏力，常发生产程延长及产后出血。
对胎儿及新生儿的影响
1、巨大儿发生率高达25％一42％。由于孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，使胎儿巨大。
2、畸形胎儿发生率为6％一8％，为正常孕妇的3倍。发生机制不清．可能与早孕时的高血糖有关，也可能与治疗糖尿病药物有关。
3、死胎及新生儿死亡率高。糖尿病常伴有严重血管病变或产科并发症，影响胎盘血供，引起死胎、死产。新生儿主要由于母体血糖供应中断而发生反应性低血糖和由于肺泡表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。另外，糖尿病时由于手术产多，早产多，或因病情严重提前终止妊娠，均可影响新生儿成活率。
致病因素
- 激素异常：妊娠时胎盘会产生多种供胎儿发育生长的激素，这些激素对胎儿的健康成长非常重要，但却可以阻断母亲体内的胰岛素作用，因此引发糖尿病。妊娠第24周到28周期是这些激素的高峰时期，也是妊娠型糖尿病的常发时间。
- 遗传基础：发生妊娠糖尿病的患者将来出现2型糖尿病的危险很大（但与1型糖尿病无关）。因此有人认为引起妊娠糖尿病的基因与引起2型糖尿病的基因可能彼此相关。
- 肥胖症：肥胖症不仅容易引起2型糖尿病，同样也可引起妊娠糖尿病。
诊断标准
只需符合下列任何一项即可。
①口服糖耐量试验结果两次异常。
②两次空腹血糖≥5．8mmoL/L；任何一次血糖≥11．1mmol/L，且再测空腹血糖≥5 8mmol/L。
妊娠期糖尿病多可在产后恢复，仍有3．3％病例于产后5-10年转为糖尿病，应定期随访。
诊断依据
病史
1、病史有糖尿病家族史、患病史，特别是不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸形儿、新生儿死亡等分娩史。
2、临床表现妊娠期有“三多”症状，即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。孕妇体重>90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病。
实验室检查
尿糖测定
尿糖阳性者应除外妊娠期生理性糖尿．需做空腹血糖及糖耐量试验确诊。
糖筛查
孕妇应在妊娠24－28周左右进行糖筛查，将50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，从开始服糖水时计时间，1小时抽静脉血测血糖值，若≥7．8mmol／L为50g葡萄糖筛查阳性，应进一步做口服糖耐量试验。
口服葡萄糖耐量试验
糖筛查阳性者，行75g糖耐量试验。禁食12小时后，口服葡萄糖75g。测空腹血糖及服糖后l小时、2小时、3小时四个时点血糖，正常值为5.6、10.5、9.2mmol/L。若其中有任何两点超过正常值．可诊断为妊娠期糖尿病。仅一点高于正常值，诊断为糖耐量受损。
处理
合并并发症
已有严重的心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠；若已妊娠应及早人工终止。
控制血糖
对器质性病变较轻，或病情控制较好者，可继续妊娠。孕期应加强监护，使血糖控制在空腹5．6mmol/L。
饮食控制
是糖尿病治疗基础，每日热量为1500kj(36koal／kg)，其中碳水化合物40％一50％，蛋白质12％一20％，脂肪30％一35％，并应补充维生素、铁，适当限制食盐的摄入量。若控制饮食能达到上述血糖水平而孕妇叉无饥饿感为理想，否则需增加药物治疗。
药物治疗
不用磺脲类降糖药，因其能通过胎盘．引起胎儿胰岛素分泌过多，导致胎儿低血糖死亡或引起畸形。通常应用胰岛素，剂量应根据血糖值确定。血糖控制标准：0点和三餐前血糖值<5．6mmol/L，三餐后1小时<7．8 mmol/L、2小时<6．7mmol/L。应用胰岛素治疗应注意防止低血糖或酮症酸中毒。若出现酮症酸中毒．现主张应用小剂量治疗法，首次荆量0．1u／(kg.h)静脉滴注，直到酸中毒纠正(血pH>7．34．尿酮体转阴)。若小剂量治疗2小时血糖仍无改变．可增大剂量。
加强监测
应加强对胎儿监护，包括胎儿生长发育情况、胎儿成熟度、胎儿、胎盘功能等监测，预防胎死宫内。
妊娠35周应住院严密监护，同时应促胎肺成熟。每日应静脉滴注地塞米松10mg连用2日，促进肺泡表面活性物质产生，减步新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生。
终止妊娠
指征
2、酮症酸中毒；
3、严重肝肾损害；
4、恶性、进展性、增生性视网膜病变；
5、动脉硬化性心脏病；
6、胎儿宫内发育迟缓(1LIGR)；
7、严重感染；
8、孕妇营养不良；
终止妊娠前应加强糖尿病的治疗。
注意事项
1、血糖应控制在接近正常水平，代谢紊乱如尿酮体阳性、酸中毒、低血钾等应及时纠正。
2、阴道分娩或剖宫产过程中，应定时监测血糖、尿糖和尿酮体，使血糖不低于5．6mmol/L以防发生低血糖，也可按每4g糖加1ui胰岛素比例给予补液。
3、阴道分娩者，产程中应密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12小时内结束分娩，产程>16小时易发生酮症酸中毒。
4、剖宫产麻醉选择连续硬膜外阻滞，影响较小。也可用局部浸润麻醉，但不宜加用肾上腺素。
5、分娩后由于胎盘排出，抗胰岛素的激素迅速下降，故产后24小时内的胰岛素用量应减至原用量的一半，第2日以后约为2／3原用量。
6、产后应继续注意电解质平衡，预防产后出血，应用广谱抗生素预防创口感染．拆线时问稍延长。
分娩
分娩时间的选择
应根据胎儿大小、成熟程度、胎盘功能和孕妇血糖控制及并发症情况综合考虑终止妊娠时间，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。妊娠35周前早产儿死亡率较高，而妊娠36周后胎死宫内的发生率又逐渐增加．故主张选择36—38周终止妊娠。伴有增生性视网膜病变者可在34周终止妊娠。在待产中，若有胎盘功能不良或出现胎儿处境危险信号时，应立即终止妊娠。
分娩方式的选择
有巨大儿、胎盘功能不良、糖尿病病情重、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。阴道分娩应注意胎心率．若有胎儿窘迫或产程进展缓慢，应行剖宫产。术前3小时需停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。
新生儿处理
糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱，均应按早产儿处理，注意低血糖、低血钙、高胆红素血症。由于产后血糖来源中断，新生儿本身又有胰岛B细胞增生，极易发生低血糖。因此，新生儿娩出后30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液，多数新生儿在生后6小时内血糖恢复至正常值。若出生时一般状态较差，应根据血糖值给予25％葡萄糖液40—60ml静脉滴注。
参看
《妇产科学》第8版人民卫生出版社