鼻窦创伤
【概述】
根据解剖特点,平战时鼻窦创伤机会以上颌窦最多,额窦次之,筛窦较少,蝶窦最少。鼻窦创伤时往往合并有颅脑、眼眶损伤,常伴有脑脊液鼻漏。
【临床表现】
随致伤因素及暴力方向的不同,而临床表现亦各异主要为出血、畸形、功能障碍及感染几方面。
1.出血
轻度是由于粘膜撕裂或软组织小血管的破裂;上颌窦、筛窦创伤及上颌动脉、蝶腭动脉或前、后颌动脉、翼静脉丛等较大血管时,出血不易制止,可导致休克;若蝶窦创伤伴有海绵窦或颈内动脉破裂,则出血凶猛,往往瞬间致死。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏,混于血液中,早期不易区别,须特别注意及时处理。
2.畸形
面部塌陷见于额窦、上颌窦前部的粉碎性骨折。眼球塌陷见于眶底爆折,眶内软组织部分坠入上颌窦腔。眼球外移可见于筛窦纸样板碎裂,局部血肿的压迫。上牙槽的变形可由于上颌窦的横断。当面颌部有血肿气肿或组织水肿时不易正确判断窦壁的变形,X线平片、体层摄片或CT扫描有助于诊断。
3.功能障碍
嗅功能障碍可由于筛、额窦损伤波及前颅凹底引起。视力障碍、复视多由于筛、蝶窦创伤损及眶尖及眶内、或眶底爆折所致。张口困难可能因上颌窦创伤损及翼腭凹肌肉。咬合异常发生于牙槽折断变形者。鼻腔通气障碍可因鼻窦损伤后引起鼻腔狭窄、粘膜肿胀、瘢痕粘连所致。蝶窦骨折伤及蝶鞍者尚有可能引起外伤性尿崩症。
4.感染
鼻窦骨折后,即使表面无开放性创口,感染亦可经窦腔进入软组织发生感染;若表面有开放创口,往往有泥土、脏物等随致伤或弹体进入窦腔引起感染;若有异物存留或死骨形成,则易形成经久不愈的脓瘘。
【检查】
详细询问病史,全面查体,可行X线、CT检查明确诊断。
【鉴别诊断】
与鼻窦气压性创伤鉴别。
【预防】
为外伤性疾病,预防在于注意安全。
【并发症】
如伴有眼球和视神经损伤则视力减退或失明。大块弹片伤时出现明显局部软组织缺损,常伴有粉碎性骨折,伤后也易合并鼻窦炎或骨髓炎。若有异物或死骨存留,创口可经久不愈,形成慢性瘘管。额窦前壁骨髓丰富,感染后容易形成骨髓炎。
【治疗措施】
1.止血
一般的进行性出血均用堵塞法止血。但若出血伴有脑脊液鼻漏则忌用堵塞,以防颅内感染,可用麻黄素或肾上腺素棉片止血。仍流血不止时,可行颈外动脉结扎术或筛前、后动脉结扎术。对原发性或继发性的泉涌般出血,可行紧急两侧颈外动脉结扎术,必要时再加两侧前后鼻孔堵塞,往往能抢救成功。止血过程中应注意防止血液误吸入气管,必要时可取头低足高位。
2.清创
宜及时进行,力争于24h内清创,以避免感染发生而增加瘢痕愈合。清创原则:①对软组织及其起主要支架作用的骨质应尽可能保留;②对于可能妨碍窦腔向鼻腔内引流的创伤骨壁则尽可能去除。
异物处理原则:①容易取出者,当时立即取出;②取之有危险,不取也有严重后果者,有充分准备后设法取除,如嵌入血管丛的尖小异物或嵌入脑膜的感染性物即属此类;③取之有危险,不取亦无碍者,可以不取,如气枪铅弹射入颅底深处,不影响功能又不致感染,即属此类。
3.整复
整复原则:①无损容貌、无损功能的线状骨折不必处理;②面容塌陷或影响眼、鼻功能的骨折应开放复位,可通过正常鼻窦手术进路,将下陷的骨片挺复,碘仿纱条堵塞固定3~5d(图1及图2);③有脑脊液鼻漏应取颞肌筋膜修补;④整复后的鼻窦应造好通向鼻腔的的宽敞引流口,碘仿纱条一端自引流口引出;⑤鼻腔内应填凡士林纱条和通气管,以防总鼻道发生狭窄或粘连;⑥颌面部有大块缺损者,可将缺损边缘皮肤与窦腔粘膜缝合,消灭创面,以利二期整复。
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